Q1-① 次に示す一定の病気にかかったことはありますか？

てんかん、統合失調症、適応障害、うつ病等の精神的な病気等、認知症、再発性の失神、無自覚性の低血糖症、意識消失に伴うもの（不整脈、ペースメーカーや植込み型除細動器等を植え込んでいる）、重度の眠気症状を呈する睡眠障害、脳出血、脳梗塞、くも膜下出血脳に関する病気、薬物中毒症、筋力、神経系の症状を呈する筋ジストロフィー、パーキンソン症、その他運転に支障のあるもの。

Q1-② 睡眠薬や睡眠導入剤など眠気を催す薬を服用中、または直近まで服用していたことがありますか？

Q1-③ 上記以外で現在、運転に支障をきたすこととなる、病気での通院または薬の服用をしていますか？

（ご心配な方は“はい”を選択してください。）

Q2 過去５年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含みます。）を原因として、又は原因は明らかではないが、意識を失ったことがありますか？

Q3 過去５年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがありますか？

Q4 過去５年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週３回以上となったことがありますか？

Q5 過去１年以内において、次のいずれかに該当したことがありますか？

●飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を３日以上続けたことが３回以上ある。
●病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが３回以上ある。

Q6 病気を理由として(上記の内容を含め)、医師から免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けていますか？

Q7 過去に運転免許センターの安全運転相談窓口で相談された事はありますか？

Q8 四肢・手指に欠損がありますか？

Q9 身体障害者手帳等（愛の手帳・保健福祉手帳）はお持ちですか？

Q10 補聴器を使用していますか？

（二輪車の教習の方は“いいえ”を選択してください。）